FORM PENDAFTARAN - Eco Racing

Nama Lengkap *Wajib Diisi

Isi Nama Sesuai KTP/Pasport

No. Identitas (KTP/Paspor) *Wajib Diisi

Tanggal Lahir *Wajib Diisi

Isi dengan tanggal lahir anda. (Format: dd/mm/yyyy) Contoh: 01/01/1980

Email *Wajib Diisi

No. Telp / HP *Wajib Diisi

Kabupaten / Kota *Wajib Diisi

Nomer Rekening Bank *Wajib Diisi

Isi dengan nomer rekening & Nama Bank

Pilihan Paket Lisensi *

Paket BASIC: 1 Lisensi (Rp 1.000.000)

Paket SUB AGEN: 3 Lisensi (Rp 3.000.000)

Paket AGEN : 7 Lisensi (Rp 7.000.000)

Paket MASTER AGEN: 15 Lisensi (Rp 15.000.000)

Paket STOKIST: 31 Lisensi (Rp 31.000.000)